Demam Berdarah Dengue, Sebuah Polemik yang Harus Dituntaskan

RACIKAN KHUSUS - Edisi Februari 2008 (Vol.7 No.7)
________________________________________
Pemberantasan DBD terbentur kendala resistensi nyamuk Ae. aegypti terhadap insektisida. Penggunaan insektisida tersebut dalam waktu lama dapat menimbulkan resistensi Ae.aegypti terhadap bahan aktifnya.
Pada16 Juni 2007 boleh jadi merupakan hari berbahagia bagi Departemen Parasitologi FKUI. Kala itu, sang kepala departemen dinobatkan menjadi guru besar tetap parasitologi FKUI. Beliaulah, Prof dr Saleha Sungkar DAP&E MS SpPar(K).
Prof Saleha sudah berkecimpung 20 tahun lebih dalam bidang parasitologi. Dalam pidato pengukuhannya, beliau mengemukakan tema tentang pemberantasan demam berdarah dengue (DBD).
DBD adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Sampai saat ini, DBD masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia karena incidence rate-nya terus meningkat dan penyebarannya semakin luas. DKI Jakarta adalah salah satu propinsi yang terus mengalami peningkatan incidence rate DBD, selain Jawa Barat, Kalimantan Timur, Sulawesi Utara, Sulawesi Selatan, Bali, Nusa Tenggara Barat, dan Nusa Tenggara Timur. Maka dari itu, DBD menjadi tantangan yang harus segera dituntaskan.
Meski berstatus ibu kota negara, pada kenyatannya DKI Jakarta merupakan propinsi dengan jumlah penderita DBD terbanyak. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta jumlah penderita DBD pada tahun 2003 sebanyak 14071 orang dengan case fatality rate (CFR) 0,42 %. Pada tahun 2004 jumlah penderita meningkat tajam menjadi 20640 orang dengan CFR 0,44 % sedangkan tahun 2005 terjadi peningkatan dengan jumlah penderita 23466 orang dengan CFR 0,34%.
Berbagai program terus digencarkan oleh pemerintah untuk memerangi DBD. Upaya pencegahan (preventif) lebih diutamakan karena lebih cost-effective daripada mengobati pasien yang sakit. Beberapa contoh upaya preventif adalah penyemprotan massal, pemberantasan sarang nyamyuk (PSN), dan penyuluhan ke seluruh lapisan masyarakat melalui berbagai media massa.
Namun, semua langkah itu tidak semudah membalikkan telapak tangan. Bukannya menunjukkan tanda perbaikan, malah setiap tahunnya Indonesia terus dibayangi kejadian luar biasa (KLB) DBD.
Adapun beberapa faktor kegagalan dalam pemberantasan DBD diantaranya mencakup perilaku penduduk, tenaga kesehatan, sistem peringatan dini oleh pemerintah, resistensi nyamuk terhadap insektisida, serta alokasi dana.
Sebagian besar penduduk Indonesia belum menyadari pentingnya memelihara kebersihan lingkungan. Salah satu masalah yang umum ditemukan adalah rendahnya kesadaran penduduk untuk menjaga agar tidak terdapat wadah-wadah yang dapat menampung air di lingkungan tempat tinggalnya.
Di daerah tertentu yang air minumnya asin dan ketersediaan air minum tidak teratur, penduduk terbiasa menampung air bersih di dalam drum yang dapat berisi 200 liter air dan air ditampung untuk jangka waktu lama. Drum tersebut menjadi tempat berkembangbiak Ae. aegypti. Sementara itu, di daerah dengan ketersediaan air yang baik ternyata penduduk juga banyak yang menampung air di dalam bak mandi. Air dalam bak mandi selalu digunakan tetapi biasanya tidak sampai habis sehingga larva tetap berada di tempat tersebut. Selain itu bila ada gerakan, larva akan bergerak ke bawah sehingga tidak terbuang pada saat air diambil.
Kebiasaan lain yang turut menghambat pemberantasan DBD adalah tidak menguras bak mandi secara teratur dan walaupun sebagian masyarakat telah menguras secara teratur, seringkali dengan cara yang salah. Pengurasan umumnya hanya dilakukan dengan mengganti air tanpa menyikat dinding bak mandi. Cara tersebut tidak efektif karena telur Ae. aegypti tetap melekat di dinding bak mandi. Telur Ae. aegypti dapat bertahan hingga enam bulan sehingga jika tidak dihilangkan akan terus melanjutkan siklus hidupnya.
Dinding bak mandi yang terbuat dari semen bersifat kasar, gelap, dan mudah menyerap air. Dinding tempat penampungan air seperti itu sangat disukai Ae. aegypti. Tempat penampungan air yang tidak disukai Ae. aegypti adalah yang dindingnya licin, tidak menyerap air dan terang misalnya keramik.
Akhir-akhir ini, pemerintah semakin menggalakkan program penghijauan dan keindahan kota. Masyarakat pun mempercantik halaman rumahnya dengan tanaman hias. Tanaman tersebut menjadi tempat istirahat Ae. aegypti apalagi jika terlalu rimbun dan tidak terkena sinar matahari karena Ae. Aegypti menyukai tempat istirahat yang lembab dan teduh. Tanaman dengan daun yang dapat menampung air juga dapat menjadi tempat berkembang biak Ae. aegypti. Dengan demikian, tanaman perlu diperhatikan agar tidak terlalu rimbun, dipilih yang tidak dapat menampung air dan harus terkena sinar matahari.
Saat ini strategi pemberantasan DBD antara lain dengan memberantas Ae. aegypti sebelum musim penularan untuk membatasi penyebaran DBD dan mencegah KLB. Pemberantasan tersebut dilakukan dengan penggerakan masyarakat untuk Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) yang dikenal dengan program Jum'at bersih, pengasapan masal di kelurahan endemis tinggi dan tempat umum (sekolah, rumah sakit, puskesmas, mesjid, gereja, kantor-kantor) serta pemeriksaan jentik berkala.
Pengasapan (fogging) dilakukan dua kali di semua rumah dan tempat umum, terutama di kelurahan endemis tinggi. Pengasapan menggunakan insektisida malation 4% (atau fenitrotion) dalam solar dengan dosis 438 ml/Ha. Pengasapan harus dilakukan di dalam dan di sekitar rumah karena aktifitas dan tempat istirahat Ae. aegypti adalah di dalam rumah dan di sekitar rumah. Pengasapan mampu menurunkan populasi Ae. aegypti dengan cepat tetapi terkadang hasil yang dicapai tidak sesuai dengan yang diharapkan.
Pada saat pengasapan terkadang petugas hanya menyemprot halaman rumah dan gang-gang sekitar rumah penduduk tetapi tidak masuk ke dalam rumah karena penduduk menolak penyemprotan di dalam rumah. Alasan penolakan adalah insektisida yang disemprot berbau tidak sedap, membuat lantai licin, dan dikuatirkan mencemari makanan serta pernapasan. Akibatnya, pengasapan hanya membunuh nyamuk yang berada di sekitar halaman rumah sedangkan nyamuk yang berada di dalam rumah tidak terberantas.
Pengasapan juga harus diikuti abatisasi dan PSN karena pengasapan hanya efektif untuk membunuh nyamuk dewasa. Apabila tidak diikuti dengan abatisasi dan PSN, larva Aedes aegypti tidak dapat diberantas dan akan tumbuh menjadi nyamuk dewasa. Larvisida yang digunakan untuk abatisasi (temefos) mempunyai efek residu selama 2–3 bulan. Jadi, bila dalam setahun dilakukan empat kali abatisasi maka selama setahun populasi nyamuk akan terkontrol dan dapat ditekan serendah-rendahnya.
Pemeriksaan jentik berkala dilakukan oleh juru pemantau jentik (jumantik) yang bertugas melakukan kunjungan rumah setiap tiga bulan. Hasil yang didapat jumantik dilaporkan dalam bentuk Angka Bebas Jentik (ABJ) yaitu rasio antara jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan jentik dengan jumlah rumah/bangunan yang diperiksa dikali 100%. ABJ merupakan indikator penyebaran Ae. aegypti. Dengan strategi pemberantasan yang telah ditetapkan, ditargetkan ABJ dapat mencapai lebih dari 95%.
Sistem Peringatan Dini telah dilakukan oleh Malaysia dan terbukti efektif dalam menurunkan angka kejadian DBD. Pemerintah Indonesia perlu membentuk Sistem Peringatan Dini untuk memberikan peringatan dini bagi masyarakat setiap tahunnya sebelum terjadi KLB DBD sehingga masyarakat dapat mengantisipasinya. Sistem Peringatan Dini dapat memanfaatkan media elektronik sebagai sarana sosialisasi. Isi sosialisasi sebaiknya mencakup gejala khas DBD yaitu demam tinggi dan perdarahan terutama perdarahan kulit, serta apa yang harus dilakukan terhadap penderita DBD. Sosialisasi juga perlu mencakup upaya pemberantasan DBD yang efektif dan efisien seperti PSN dan upaya perlindungan diri, seperti pemasangan kelambu pada saat anak tidur siang, kawat kasa pada lubang ventilasi udara, dan memakai penolak nyamuk.
Hambatan lain dalam pemberantasan DBD adalah resistensi nyamuk Ae. aegypti terhadap insektisida. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta, insektisida yang digunakan untuk pengasapan di wilayah Jakarta adalah malation yang telah digunakan secara masal sejak tahun 1969. Selain itu, juga digunakan temefos yang merupakan larvisida yaitu insektisida untuk membunuh larva Ae. aegypti yang telah digunakan secara masal sejak tahun 1980. Malation dan temefos mengandung bahan aktif organofosfat. Penggunaan insektisida tersebut dalam waktu lama dapat menimbulkan resistensi Ae.aegypti terhadap bahan aktifnya. Hal itu disebabkan pada saat pengasapan tidak semua Ae. aegypti terbunuh tetapi masih ada yang hidup karena nyamuk berhasil menghindar dari insektisida atau dosis insektisida yang kontak dengan nyamuk tidak mencukupi. Akibatnya nyamuk tersebut menjadi resisten dan resistensi itu diturunkan kepada keturunannya.
Sudah terdapat beberapa penelitian yang mendukung adanya resistensi tersebut. Mardihusodo menunjukkan bahwa larva Ae. aegypti di Yogyakarta cenderung resisten terhadap malation dan temefos. Selain itu, penelitian Gionar et al menunjukkan bahwa 90% Cx.quinquefasciatus di Jakarta dikategorikan resisten terhadap organofosfat dan 25% Ae. aegypti di Bandung resisten terhadap organofosfat.
Penelitian yang dilakukan Departemen Parasitologi bekerja sama dengan Pemda DKI Jakarta pada tahun 2007, melaporkan sebagian besar larva Ae. aegypti di Tanjung Priok telah resisten terhadap insektisida organofosfat yaitu 44,8 % resisten sedang dan 50% sangat resisten. Di Mampang Prapatan, sebagian besar larva Ae. aegypti juga telah resisten terhadap insektisida organofosfat yaitu 57,2% resisten sedang dan 9,8% sangat resisten.
Dibandingkan dengan negara tetangga, seperti Malaysia, Thailand, dan Singapura, penelitian mengenai pengendalian vektor DBD di Indonesia masih tertinggal karena keterbatasan dana.
Peningkatan anggaran untuk menunjang penelitian terhadap virus dengue maupun nyamuk Ae. aegypti dapat mendorong keberhasilan pemberantasan DBD. Diperlukan penelitian untuk mencari sistem pengendalian vektor DBD dengan berbagai cara antara lain pemberantasan biologik yang lebih aman, efektif, dan dapat diterima oleh penduduk. Juga diperlukan penelitian yang dapat menciptakan rekayasa genetika pada Ae.aegypti sehingga nyamuk tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya.
Juga diperlukan untuk mencari sistem pengendalian vektor DBD dengan cara lain misalnya mengintegrasikan teknik biologi molekuler. Saat ini penelitian fase I dari sekuens genom Ae. aegypti telah selesai dilakukan oleh The Institute of Genomic Research dan Universitas Notre Dame. Selanjutnya adalah menentukan Transposable Element (TE) pada genome Ae. aegypti. TE merupakan segmen asam nukleat (materi genetik) yang berpengaruh secara signifikan terhadap struktur dan ukuran genom Ae. aegypti. TE dapat digunakan untuk mempelajari interaksi nyamuk dengan patogen sehingga dapat digunakan untuk pemberantasan penyakit. Caranya adalah dengan memasukkan gen yang membuat nyamuk kebal terhadap infeksi virus DBD sehingga tidak lagi berperan sebagai vektor DBD. Hal tersebut memberikan harapan untuk memberantas DBD secara genetik (genetic control) di masa mendatang.
Akhir-akhir ini, upaya pemberantasan DBD yang hangat dibicarakan adalah vaksin dengue, namun sampai saat ini vaksin itu belum tersedia karena terbatasnya dana penelitian. Kesulitan lain yang dihadapi adalah vaksin harus dapat mencegah infeksi dari keempat serotipe virus dengue. Kendala lain yang dihadapi adalah kesulitan memprediksi apakah vaksin dengue tersebut benar-benar efektif karena sampai saat ini penelitian baru dilakukan terhadap model binatang yang tidak menimbulkan gejala DBD seperti pada manusia. Kita masih harus menunggu sampai vaksin benar-benar siap dan dapat digunakan secara masal. (Felix)
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=642